CANCERS VADS- Extraits non exhaustifs des cours Vidéo et Audio
Coordination : Dr Jean-Marc FOLETTI - Chirurgien maxillo-facial et stomatologiste
Aix-Marseille Université
Le Dr FOLETTI, coordonateur, laisse ensuite la parole à ses confrères.
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CANCERS DE LA TÊTE ET DU COU
Dr Bruno CHAUFFERT - Extraits du cours, Amiens le 17 / 12 / 2021
On ne peut pas faire de la médecine isolée. Article recommandé, voire incontournable :
Squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx, oropharynx and hypopharynx.
EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
J-P Machiels, C René Leemans, W Golusinski, C Grau, L Licitra, V Gregoire.
Les cancers de la tête et du cou
Carcinomes épidermoïdes : les plus fréquents
- Cavité buccale
- Propharynx
- Larynx
- Hypopharynx
Carcinomes indifféreciés du nasopharynx : Maghreb, Asie du Sud Est, Alaska
Carcinomes des fosses nasales et des cavités sinusiennes
Les causes
Tabac et alcool (plus de 80% des cas) ; Les virus ; Les facteurs de l’environnement ; Noix de Betel ; Génétiques (rares) ; Inconnu.
Répartition topographique et histologique des cancers des VADS. Facteurs de risque :
Topographie ; Histologie la plus fréquente ; Principaux facteurs de risque ; Répartition
Physiopathologie moléculaire
- Non HPV
- HPV
Diagnostic
- Toute plaie chronique doit être biopsiée
- Dentiste, généraliste
- Signes d’appel : douleur, entouement, toux, dysphagie…
- Adénopathie cervicale
- Dépistage
BILAN
Endoscopies oesogastrique et bronchique systématiques, à discuter si TEP ou TDM CTA négatif. Ne pas retarder le bilan !
Prise en charge polydisciplinaire
- Chirurgien
- Radiothérapie
- Oncologue médical
- Radiologie / nucléariste
- Pathologiste si tumeur rare (Contacter le correspondant REFCOR)
et
- Stomato / dentiste, assistante sociale, orthophoniste, ajgologue, psychologue…
LÉSIONS ORALES POTENTIELLEMENT MALIGNES
Dr Lotfi BENSLAMA. Chirurgien stomatologiste et maxillo-facial.
Particien de l’Hôpital de la Salpêtrière et de l’Hôpital Américain de Paris.
LES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE (bouche dont lèvres, pharynx)
- La maladie est un réel problème de santé publique :
> Morbidité
> Mortalité
> Mortalité précoce
- La population est relativement bien définie
- Il existe ue phase d’évolution préclinique détectable
Il faut plusieurs années pour passer de la dysplasie au cancer
Problème de nomenclature et de définitions
Les termes « précancéreux », « précurseur », « prémalin », « néoplasie intra-épithéliale » et « à potentiel malin » reposent sur une vision de la cancérisation se déroulant en deux ou plusieurs étapes.
Il est peu probable qu’il y ait une même et unique voie de cancérisation semblable pour tous les individus.
>> Terme consensuel retenu par le groupe des experts internationaux : lésion ou affection potentiellement maligne
Peu de détection
- Les chirurgiens-dentistes sont au centre du dispositif de détection (45000 en France)
- Retard pour diriger vers les spécialistes ou centres spécialisés
Importance de bien utiliser les termes appropriés et précis, qui sont régulièrement actualisés. La dernière actualisaton date de 2020 (World Health Organization of head and neck tumours)
WHO 2020
Adjonction de deux nouvelles lésions à la liste des LOPM (lésion ou affection potentiellement maligne) :
- Lésions lichénoïdes orales
- Lésions de la réaction du greffon contre l’hôte (GVH)
Exclusion de la liste des LOPM (lésion ou affection potentiellement maligne) :
- Epidermolyse bulleuse
LOPM actuelles
Preuves insuffisantes pour :
- Candidose chronique hyperplasique
- Hyperplasie verruqueuse exophytique
Consulter le cours vidéo pour :
- Prévalence des LOPM
- Taux de transformation maligne
- Rôle des agents infectieux
- Facteurs majeurs de la carcinogénèse
- Dysbiose + inflammation chronique
- Dysplasie
- Facteurs de gravité des LOPM
BIOPSIE
C’est la seule et unique façon de poser un diagnostic certain de LOPM ou de cancer buccal
Celui qui fait la biopsie doit pouvoir assurer l’annonce du résultat.
La cytologie exfoliatrice, le brossage trans-épithélial, le bleu de toluidine etc. n’ont jamais montré d’utilité dans la pratique.
Fluorescence (Veloscope®) : pas d’utilité dans la pratique de tous les jours
Marqueurs tumoraux : peu spécifiques et pas utilisables en pratique
Leucoplasies
- Dues au tabac
- Idiopathiques
Diagnostiquer une leucoplasie
- Eliminer ce qui n’est pas une kératose
- Eliminer les kératoses qui ont une étiologie définie (autre que le tabac)
KÉRATOSE
Lésion blanche de la muqueuse buccale qui ne se détache pas, ne s’enlève pas, correspondant à une anomalie de la kératinisation de l’épithélium.
L’aspect clinique dépend des lésions élémentaires kératinisées et de leur regroupement
Lichen plan buccal : le diagnostic est histologique
- Hyperkératose parakératosique
- Hyperacanthose
- Hypergranulose
- Inflitrat lymphocitaire en bande
- Avec exocytose
Forme évolutive : atrophie
- Plusieurs années, asence de traitement des poussées
- Risque de transformation carcinomateuse (1 à 2% des lichens)
La règle est de traiter les poussées
Kératoses infectieuses : leucoplasie chevelue
- SIDA ou immunodépression
- Stries kératinisées verticales des bords de la langue
- Asymptomatique
- L’examen histologique met en évidence un aspect clarifié des cellules superficielles (infection par l’EBV)
- Pas de traitement (disparaît sous traitement antirétroviral)
Autres kératoses infectieuses qui ne sont pas des leucoplasies :
- Kératoses candidosiques chroniques
- Lésions blanches congénitales et héréditaires
Le tabac
La plupart des leucoplasies régressent lorsque le patient cesse de fumer
Facteurs associés :
Abus d’alcool
Déficits vitaminiques
Potentiel éventuel de générer des kératoses ou de participer à l’apparition de leucoplasies
Kératose ou leucoplasie ?
C’est la biopsie qui va régler la réponse
Le résultat de la biopsie permet de retenir le diagnostic de leucoplasie avec ou sans dysplasie
Question pratique
Comment distinguer les LPB à risque de transformation carcinomateuse des formes bénignes majoritaires ?
- Application stricte des critères cliniques et histologiques de l’OMS pour le LPB (pour une fois je suis très légaliste pour l’OMS).
- Croisement des critères cliniques et histologiqes >> On aboutit à deux catégories de lichen : le lichen plan buccal - le vrai -, et le lichen lichénoïde
Existe-t-il un moyen de prévenir la survenue d’un carcinome épidermoïde sur un lichen plan buccal ? NON !
Recommandations :
- Eviter l’exposition aux carcinogènes connus (alcool, tabac, mauvaise hygiène bucco-dentaire…)
- Lutter contre l’inflammation chronique
- Surveillance régulière
Le traitement : les corticoïdes locaux
Conclusion
- Besoin d’études multicentriques
- Recherche de formes galéniques adaptées à la muqueuse buccale
- Poursuite de la recherche de critères clés prédictifs de la transformation maligne (immunohistochimie)
BILAN D’EXTENSION
Agnès Paasche Extraits du cours DES/DESC national CMF - 17 décembre 2021 - Voies digestives supérieures, carcinome épidermoïde
CHOIX DE LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Contexte
Découverte d’une lésion suspecte de cancer chez un patient
- De novo
- Ou suivi pour une pathologie cancéreuse
Objectifs
- Évaluation lésionnelle (TNM)
- Recherche d’une seconde lésion
- Évaluation de l’opérabilité
Bilan d’extension. Bilan pré-thérapeutique
Scanner cervico-facial injecté ; +/- IRM injectée ; Scanner thoracique ; +/- Échographie hépatique ; Orthopantomogramme et bilan dentaire ; +/- TEP TDM ; Laryngoscopie et FOGD ; Bilan anesthésique ; Consultation addictologique ; Bilan nutritionnel et consultation diététique
Examen clinique
Indispensable
- Endobuccal
. Déplisser l’ensemble de la muqueuse
. Palpation
- Nasofibroscopie
- Palpation cervicale
- Biopsie si lésion accessible
- Evaluation de l’état général
Scanner cervico-facial injecté
Évaluation de la taille et des zones anatomiques concernées > doit être complété par une IRM pour la cavité orale ++ / les sinus et le massif facial ; Évaluation de la région sous-hyoïdienne ; Évaluation des adénopathies cervicales ; Manœuvres spécifiques > Vasalva, phonation, joues gonflées, bouche ouverte et langue tirée ; Prises de contraste physiologiques.
Scanner injecté, bouche ouverte
Lésion bord latéral gauche de la langue
IRM cervico-faciale injectée
Sinus et massif facial > Extension intra-orbitaire ou intra-crânienne ; Cavité orale > Extension aux partie molles profondes ; Prise de contraste = tumeur ; Prises de contraste physiologiques
Scanner thoracique
Recherche de lésion synchrone pulmonaire (même terrain) ; Ou lésion(s) métastasique(s) (parfois difficile de faire la différence) ; Évalue aussi l’état respiratoire
Imagerie hépatique
Soit coupes de scanner en même temps ; Soit échographie hépatique ; Pas obligatoire mais conseillée si perturbation du bilan hépatique ou consommation alcooliue chronique
Place du TEP TDM
- En cas de fort risque métastasique
- Stade > N2b
- Ruptures capsulaires ganglionnaires
- Présence d’adénopathie dans les secteurs IV et VI
- Pour les adénopathies sans porte d’entrée
- Pour certaines localisations à fort risque métastasique
- Cavum
- En cas d’image suspecte pulmonaire
Panoramique dentaire
- Evaluation de l’état dentaire
- Pour remise en état préopératoire
- Pour éviter les complications + pré-radiochimiothérapie
- Avulsions/traitements endodontiques
- Délai suffisant pour cicatrisation !
Bilan anesthésique
- Comorbités : examens complémentaires
- Allergies
- Evaluation des critères d’intubation difficile (post-radique +++)
- Addictions : risque de complications post-opératoires
Laryngoscopie
- Ventilation spontanée ou jet ventilation (transtracéale si lésion obstructive)
- Exploration de la muqueuse buccale et oropharyngée (mal vue à l’imagerie)
- Exploration hypopharynx et larynx
- Palpation
- Réalisation de biopsie +++
- Recherche d’une lésion synchrone (maladie de la muqueuse)
Fibroscopie œso-gastro-duodénale
Aprèsintubation ; Obligatoire chez patients alcooliques chroniques, à la recherche d’une lésion digestive associée ; Obligatoire pour tumeur oro/hypopharynx ; Avec coloration au lugol : biopsie des zones iodonégatives
A propos de la fibroscopie bronchique
Pas obligatoire ; Généralement réalisée si lésion pulmonaire synchrone accessible à une biopsie
Anathomopathologie : biopsie
- Pas de traitement sans biopsie !
- Précise le type histologique
- Degré de différenciation
- Dans le cadre des CE, caractère HPV (oropharynx ++), DOI (cavité orale)
Bilan addictologique
- Evalue les addictions du patient
- Sa motivation pour l’arrêt
- Prescription d’une substitution nicotinque ou mise en place d’un sevrage alcoolique
- Le plus tôt possible
- Attention Delirium Tremens post-opératoire
Évaluation de la douleur
Ne pas sous-estimer la douleur ; Palier III sans hésiter avec pallier I toujours > Penser à la rotation des morphiniques ; Consultation de la douleur si nécessaire
Bilan nutritionnel
Renutrition = urgence +++ (40% des patients vus pour cancer ORL sont dénutris) ; Évaluation de la capacité d’alimentation > Texture et quantité ; Bilan biologique : Albumine, Pré-albumine (= transthyrétine), Alpha-oromucocosoïde (+/- CRP); Évaluation de la force musculaire ; Prescription de compléments alimentaires ; Sonde nasogastrique si besoin (10 jours avant bloc si possible)
Au final
T + N: Scanner +/- IRM + laryngoscopie ; M : Scanner thoracique +/- hépatique ; Lésion synchrone : Laryngoscopie + FOGD + Imagerie ; Opérabilité : bilan nutritionnel + consultation pré-anesthésique ; Autre : Addictologie / Douleur / Bilan dentaire
CLASSIFICATION TNM EN CARCINOLOGIE CERVICO-FACIALE
Pr Sylvie Testelin - Praticien hospitalier (Chirurgie Maxillo-Faciale - Amiens, Pr Devauchelle)
Chef de service de Chirurgie Maxillo-Faciale - CHU Amiens-Picardie.
Classification TNM
Nous sommes à la 8ème classification publiée en 2017.
La classification TNM a été intégrée et popularisée dans les années 60 par Pierre Denoix (chirurgien oncologie Français) pour créer un langage Universel.
Pourquoi une classification TNM ? Pour un langage international compréhensible par l’ensemble des intervenants. Pour une évaluation du pronostic oncologique précise et fiable. Pour permettre un choix du traitement. Pour comparer et évaluer les réponses aux traitements. Et pour permettre des changes d’information et un recueil de données oncologiques dans les registres
pour créer un langage Universel
Consulter la totalité de ce cours vidéo « Classification TNM en carcinologie cervico-faciale » du 17/12/2021, accessible aux internes.
Durée : 30 minutes.